健康保险案例分析 健康保险理赔纠纷案例详细分析

2017-11-05 - 健康保险

   以下是七种在健康医疗险理赔实例中常见的又特别容易引发纠纷的问题,只要你避开这七条"死路",就能顺利走过今后的健康险理赔之路!

      ≥≥保险纠纷处理流程 诉讼时效需谨记

Q1:未告知以往病史能获理赔吗?

健康保险案例分析

   一年前医生发现小杨有高血压,曾请他进一步检查,但小杨不以为意,也没有再检查。

   不久后,小杨购买了一份医疗保险,并没有向代理人表明过去的就诊记录。后来,小杨因为高血压昏倒而住院,却没有得到保险公司的理赔。

健康保险案例分析

   解答:据保险公司专业人士称,在投保健康险时一定要诚实地告知自己的健康状况,不能忽略一些小毛小病,即使是很久以前的疾病也应当汇报。因为许多疾病相互间有关联,保险公司可以认为保险范围内发生的疾病是由原来不被注意、未被申报的小毛小病引起的,而不予理赔。

健康保险案例分析

   在《保险法》中,由于投保时未如实告知保险公司应该了解的情况的话,保险公司有权利不予理赔。就像小杨的例子,他没能得到理赔也无法追究保险公司的责任。

   有人担心如实告知自己的病史会直接遭到拒赔,这是不一定的。举例来说,45岁的洪先生想投保健康医疗保险,但他有痛风的病史,保险公司一样承保,只是痛风责任除外。

健康保险案例分析

   通常,保险公司在核保时,如果发现被保险人并非"标准体",即有一些疾病但又未达到直接拒赔的程度,那么最可能的做法是提高保费、降低保额、部分除外或有条件承保。不过同意可以保证出险后顺利理赔。

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Q2:患先天性疾病能不能理赔?

   小强读初中的时候,父母为其投保了一份寿险附加住院医疗险。最近小强在跑步时突然晕倒,到医院详细检查后发现自己得的是先天性心脏病,必须住院治疗。但是保险公司以"没有如实告知"为由拒绝理赔,甚至还退还所缴保费并拒保。小强的父母和保险公司因此闹得不可开交。

   解答:先天性疾病的理赔问题大致可分为两种:一是保户在投保前,并不知道自己患有先天性疾病,因此在投保时也不可能告知,但投保后却因先天性疾病住院,其产生的医疗费用,保险公司不理赔;另一种情况是被保险人的医疗与死亡原因是否由先天性疾病引起。

   专业人士表示,保险公司如果不理赔先天性疾病,必须在健康保险合同条款上,将不承保的先天性疾病的具体名称列明,这样才能避免理赔问题的发生。

   像小强的情况,保险公司必须证明在订立合同前,曾经有就诊记录或发病事实,否则保险公司必须理赔,消费者可以据理力争。

Q3:用民间疗法为什么拿不到理赔金?

   解答:小刘旅游时爬山,不慎摔倒,手腕因而骨折,他没有去医院就诊,而是随便找了家私营按摩店,稍微推拿了一下。虽然小刘的扭伤是意外造成,但保险公司仍然有权不赔。民间的非正规医疗场所因不具有合格的医疗执照,因此无法取得法定医疗收据,所以保险公司可以不予理赔。

   像小刘的情况,原则上可以得到意外险赔付,可是,由于没有正常就医,而失去了理赔资格,这实在有些不划算。被保险人要记住,出险后及时前往正规医疗机构治疗才行,最好能事先通过热线咨询相关的定点医院有哪些,或问问自己准备前往就医医院的资质是否符合条款。

Q4:没有真正动刀,可以申请理赔手术医疗费用吗?

   吴女士3年前投保了住院医疗保险,前两周在用餐后,感觉腹部闷痛不适,她立即到医院检查,发现是胆结石作祟,医生建议将结石取出。由于目前医疗技术的进步,胆结石的取出,只需要用超音波碎石器,不需要真的开刀手术。吴女士担心这样是否可以领取保险理赔金。

   解答:过去,医术较不发达,结石必须动刀剖腹才能取出,目前依赖医学发展,只需要将结石击碎,就能自行排出体外。但这也引发实际未动刀,是否能够领取手术医疗保险费的争议。

   在保险契约中,对"手术"认定,因涉及医学专业并没有另作定义。像吴女士的情况,引发的合同双方对"手术项目给付"有争议,保险公司对因手术产生的住院费、药费、手术费用等,可由双方协议。但由于这种理赔项目都有上限限制,总金额也不会太高,因此,保险公司原则上都不会不理赔,不会太难为被保险人。

Q5:买了两份医疗险为何只能领到一份保险金?

   周小姐念大学时,母亲给她买了份A公司的寿险附加住院医疗保险,其中医疗险每次最高限额2000元,根据实际损失赔付。前两年,B公司的代理人建议,周小姐选择了另一份住院医疗保险,保障额度为5000元,同样根据实际损失赔付。

最近,周小姐生病住院,一共花费1800元,在A公司处得到了顺利理赔,但B公司却以"重复保险"为由,拒绝理赔。周小姐不明白为什么买了两份住院医疗保险,却只能得到一份赔付呢?

   解答:医疗费用类保险的目的是未为了弥补伤害,如果想要靠多份保险而获得多倍保险赔付,超过实际损失金额是不可能的。在实际理赔中,通常会先要扣除社会保险的金额,对余下部分进行理赔。为避免重复理赔,受益人在申请时必须提供收据正本,而非复印件。周小姐在B公司无法理赔,就是因为无法出具证明文件。

   其实,周小姐如果想要提高保险金额,可以选择补贴型的住院医疗保险,以每日50元或100元进行补贴。这样就不会产生不当利益,也没有重复投保。

Q6:在住院"挂床",保险公司不付住院费?

   徐奶奶因不慎跌倒而住院长达3个月,手脚肌肉技能因此萎缩,需要一段时间恢复,医生建议她回家修养。不过徐奶奶的儿子不放心老人白天单独在家,向医生要求白天住院并作疗养,晚上再把徐奶奶接回家。徐先生认为住院期间还是可以向保险公司申请理赔的,但保险公司拒绝了。

   解答:保险公司对"住院"的定义必须符合两项:一是正式办理住院手续;二是确实在医院接受诊疗。据了解,通常住院是病人需要积极性的医疗行为,像是一般疗养或精神性疾病,医生会建议在院外治疗。

   像徐奶奶这样白天住院,晚上回家的,在医疗保险上被称为"挂床",保险公司拒赔的比例就很高,家属如果像顺利理赔,最好不要这样处理。

Q7:顺利投保后为何不能理赔?

   蒋先生投保了一份重大疾病险,各项体检都合格了,保单正式生效。不幸的是,保单成立后的第二周,他突然脑溢血中风了。这个晴天霹雳让一家人都很难过,但他们马上想到了小蒋投保的重大疾病险,于是找保险公司理赔。可是被告知小蒋发病是在"等待期",不能得到赔偿。还被扣去了手续费,退回保费。一家人都难以接受这个事实。

   解答:大多数健康医疗保险都有等待期,意思是从合同生效到真正进入理赔期间有一个时间段,期间发生的事故可以免赔。例如住院医疗、重大疾病的保险等待期有30~180天不等,这段时期内,保险公司不须理赔。小蒋在合同成立后的第二周就发病,这一时间点还在等待期中,所以无法得到赔偿。

   比较公平的做法是在健康医疗险合同中,保险公司需要列明保险的等待期有多长,及等待期中哪些风险不予承保。一般还应该写清楚如果在等待期内发生事故,保险公司有权扣除手续费,退回保费,宣布合同终止。清楚列明可能产生的问题,才能防止问题的发生。

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